委托人：                

法定代表人：                

受委托人：                

姓　　名：                 工作單位：        律師事務所

職　　務：律師 　　　　    聯系電話：                

姓　　名：                 工作單位：        律師事務所

職　　務：律師　           聯系電話：                

現委托上列受委托人在委托人與                糾紛一案中，作為委托方一審訴訟(仲裁)代理人。

代理人                 的代理權限為：特別代理 (詳見注意事項)

代理人                 的代理權限為：特別代理(詳見注意事項)

注意事項：1、代理人應明確填寫授權范圍，即：一般代理的權限為起訴、應訴、辯論;特別代理的權限為承認、放棄、變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴。

2、代理人如是律師請將律師執業證號填寫清楚。未取得律師資格的代理人填寫個人身份證號，以便出庭時核對。其它公民作代理人需經人民法院許可，并在戶籍所在地或經常居住地司法行政機關登記。

3、本授權委托書一式三份，由委托人、律師事務所各持一份，交人民法院或仲裁機關一份。

委托人(簽章)：

法定代表人：

受委托人：

年 月 日